Vul onderstaande formulier in om een rit te boeken voor Individueel Taxivervoer Wmo Gemeente Veldhoven. Het formulier bevat velden die verplicht ingevuld dienen te worden om het formulier te kunnen verzenden. Deze velden zijn aangemerkt met een sterretje (*).
De persoonsgegevens die u in het formulier invult zullen alleen gebruikt worden om uw rit te reserveren en de rit uit te voeren. De gegevens zullen niet voor andere doeleinden worden gebruikt.